Verslagen en attesten schrijven als psycholoog: toestemming, inhoud en grenzen

"Kan je me een attest geven voor mijn werkgever?" Vroeg of laat krijg je die vraag, van een cliënt, een ouder, een school of een huisarts. Een verslag of attest lijkt administratie, maar je geeft er informatie mee door die onder je beroepsgeheim valt. Hieronder lees je wie erom mag vragen, wanneer je toestemming nodig hebt, wat je wel en niet schrijft en wat je cliënt mag inkijken.

Verslag, attest en medisch attest zijn drie verschillende dingen

• Een verslag beschrijft je bevindingen of het verloop van de begeleiding, als antwoord op een concrete vraag van bijvoorbeeld een huisarts of een school.
• Een attest verklaart een feit, zoals dat iemand bij jou in begeleiding is of op een bepaalde dag een consult had. Voor een afspraak die niet doorging, maak je geen attest van consultatie op: er was geen consult.
• Een medisch attest (een ziektebriefje voor werk of school) hoort bij een arts. Het getuigschrift van arbeidsongeschiktheid voor het ziekenfonds wordt ingevuld door een arts (of, binnen hun bevoegdheid, een tandarts of vroedvrouw), en ook voor schoolafwezigheid door ziekte verwijst de Vlaamse regelgeving naar een attest van een arts. Verwijs je cliënt daarvoor naar de huisarts.

Een attest voor het ziekenfonds, om een tussenkomst aan te vragen, is weer iets anders: dat komt aan bod in ons artikel over het attest voor het ziekenfonds. Een wettelijk voorgeschreven model voor een psychologisch verslag vonden we in de bronnen niet. Heeft de aanvrager een eigen formulier, vul het dan in binnen dezelfde grenzen als hieronder.

Wie mag erom vragen?

Je cliënt zelf. Een verzoek of akkoord van je cliënt is de basis. Leg het schriftelijk vast: dat helpt als er later discussie ontstaat.

De ouders of de voogd van een minderjarige. Volgens de wet op de patiëntenrechten oefenen zij de rechten van de minderjarige uit, tenzij die in staat is tot een redelijke beoordeling van zijn belangen. Dan oefent hij ze zelf uit. Kan de jongere dat, dan schaadt het doorsturen van een verslag zonder zijn instemming zijn privacy en het vertrouwen. Die inschatting maak je per geval.

Iedereen anders, zoals een school, werkgever, verzekeraar, advocaat of ex-partner, heeft geen eigen recht op jouw informatie. Zonder instemming van je cliënt, of een wettelijke grond om te spreken, geef je niets door: dat schendt je beroepsgeheim (artikel 352 van het Strafwetboek, tot 1 september 2026 artikel 458; zie ons artikel over het meldrecht). Ook de huisarts is niet automatisch betrokken. Gegevens delen met andere zorgverleners kan enkel onder de strikte voorwaarden van het gedeelde beroepsgeheim: je cliënt vooraf informeren en laten instemmen, in zijn belang, beperkt tot het strikt noodzakelijke, en met een ontvanger die zelf door het beroepsgeheim gebonden is en aan dezelfde hulpvraag werkt.

Een toestemming die standhoudt noemt de ontvanger, het doel en de aard van de informatie, en staat op papier of in een mail van je cliënt. Zo weet iedereen waarvoor je toestemming hebt, en kun je later laten zien wat er afgesproken was.

Wil een werkgever informatie, dan is terughoudendheid de regel, zelfs met toestemming van je cliënt. Dat geldt nog sterker wanneer jij zijn behandelaar bent: het VVKP-tijdschrift wijst op de rolverwarring die ontstaat als je tegelijk begeleidt en rapporteert aan een externe opdrachtgever.

Wat schrijf je, en wat niet?

• Beperk je tot de vraag. Neem enkel op wat rechtstreeks antwoord geeft op wat gevraagd wordt: wat de lezer écht moet weten, niet wat interessant lijkt.
• Schrijf wat je zelf vaststelde. Informatie van een andere zorgverlener hoort niet in jouw attest. Wat enkel van je cliënt komt, duid je aan als zijn verklaring: "volgens cliënt".
• Blijf objectief. De inhoud wordt niet bepaald door wat je cliënt graag zou lezen, en je neemt nooit iets op dat niet met de werkelijkheid overeenstemt.
• Laat derden erbuiten. Over partner, ouders of collega's schrijf je niets zonder hun toestemming. Bij koppeltherapie vermeldt het attest voor de ene partner de andere niet, tenzij die vooraf akkoord ging.
• Wees extra terughoudend bij scheidingen. Zo'n attest kan later in een procedure belanden en de andere ouder schaden.
• Breek in je verslag geen beloftes. Wat je vertrouwelijk beloofde, neem je niet op in een verslag aan een derde.

Een bruikbare opbouw, zonder officieel model: de vraag en de aanleiding, wat je deed (periode, aantal gesprekken), de bevindingen die ertoe doen, eventueel een aanbeveling, en een afbakening zoals "opgesteld op verzoek van de cliënt voor [doel], niet bedoeld voor ander gebruik".

Wat mag je cliënt inkijken?

Een verslag dat je schrijft, hoort in het dossier. Noteer er de datum, de ontvanger en de reden bij, zoals ook beschreven in ons artikel over het patiëntendossier. Je cliënt heeft recht op inzage en op een afschrift, en je antwoordt binnen 15 dagen. Sinds de wet van 6 februari 2024 (in werking op 4 maart 2024) zijn enkel gegevens over derden nog uitgesloten van het inzagerecht, en bij inzage heeft je cliënt ook recht op toelichting. Voor aantekeningen van vóór 4 maart 2024 lopen de lezingen uiteen: lees de pagina van de Psychologencommissie over het patiëntendossier.

Schrijf elk verslag dus alsof je cliënt het morgen leest. Bespreek het concept bij voorkeur met hem voor je het verstuurt. Dat is geen wettelijke plicht, maar het voorkomt verrassingen en sluit aan bij wat het VVKP-tijdschrift als goede praktijk beschrijft. De eenvoudigste route is vaak dat je cliënt het document eerst zelf krijgt en het dan zelf doorgeeft: zijn instemming is dan moeilijk te betwisten.

Mag je weigeren?

Je bent niet verplicht elk verzoek om een nieuw verslag of attest in te willigen, ook niet als je cliënt erom vraagt. Weiger je, doe dat dan met een reden en bespreek die met hem. Bijvoorbeeld omdat je zou moeten rapporteren over iets wat je niet zelf vaststelde, of omdat behandelen en beoordelen twee verschillende rollen zijn. Een expertise voor een rechter, werkgever of verzekeraar is een ander traject dan een attest voor je eigen cliënt.

Wat Nerela daarin voor je doet

Nerela schrijft je verslag niet voor: de inhoud blijft bij jou. Wel noteer je in het cliëntendossier, naast je sessieaantekeningen, wie welk verslag kreeg, wanneer en waarom. Dan vind je dat terug als iemand er later naar vraagt.