Patiëntendossier, beroepsgeheim en AVG voor psychologen in België

Een psychologisch dossier is geen klad. Het is een wettelijk gereglementeerd document met een minimale inhoud, een bewaartermijn en een cliënt die er recht op inzage in heeft. Boven op dat alles liggen je beroepsgeheim en de AVG. Hier lees je de spelregels in één overzicht, met de bronnen erbij.

Wat moet er minimaal in het dossier?

De wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg (de "kwaliteitswet") is van toepassing op klinisch psychologen. Artikel 33 somt op wat er minstens in je patiëntendossier moet staan. Het begint met de identificatie:

• de identificatie van de patiënt: het identificatienummer van de sociale zekerheid (INSZ), naam, geslacht, geboortedatum, adres, telefoonnummers en e-mailadressen;
• de identificatie van de huisarts van de patiënt;
• je eigen identificatie als klinisch psycholoog en, indien van toepassing, die van de verwijzer en van andere zorgverleners die bij de zorg betrokken zijn.

Daarbij komen onder meer de karakterisatie van de gezondheidstoestand en de zorgvraag, een tijdlijn van de zorg en het verloop van de aandoening; de volledige lijst staat in artikel 33 zelf en bij de VVKP. Dat is dus meer dan een naam en een datum, en het is een goede reden om met een gestructureerd dossier te werken in plaats van met losse bestanden.

Hoe lang bewaar je het dossier?

Volgens artikel 35 van de kwaliteitswet bewaar je het patiëntendossier minimaal 30 jaar en maximaal 50 jaar, te rekenen vanaf het laatste patiëntencontact. De artikelen over het patiëntendossier (33 tot en met 35) zijn sinds 1 januari 2022 in werking, vervroegd bij het koninklijk besluit van 12 december 2021. Artikel 34 voorziet bovendien dat je het dossier op termijn in elektronische vorm bijhoudt, vanaf een datum die de Koning bij besluit bepaalt. Controleer de actuele stand op Justel of via je beroepsvereniging.

Inzage, afschrift en persoonlijke notities

De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, sinds 4 maart 2024 in gewijzigde vorm van kracht, geeft je cliënt recht op inzage in zijn dossier en op een afschrift. Een aanvraag moet onverwijld worden behandeld, en uiterlijk binnen 15 dagen na ontvangst. Buiten het inzagerecht vallen enkel gegevens over derden. Het begrip "persoonlijke notities" is met de wetswijziging van 2024 uit de wet geschrapt: wat je vanaf 4 maart 2024 noteert, valt onder het inzagerecht, ook werkhypotheses en persoonlijke reflecties. Over de toegang tot oudere aantekeningen zijn de bronnen niet eenduidig; vraag het de Psychologencommissie als het speelt. Een apart schriftje met "eigen" notities lost dus niets op. Meer over inzage, toestemming en klachten lees je in ons artikel over de wet patiëntenrechten.

Zo structureer je het dossier in de praktijk

Een dossier dat de wet volgt, is ook een dossier waar je in een jaar nog iets mee kunt. Een bruikbare indeling:

• Vast gedeelte: identificatie, huisarts, verwijzer, toestemmingen en afspraken over tarief en annulatie.
• Aandachtspunten: alles wat je bij elke sessie meteen moet zien, bovenaan het dossier vastgezet.
• Verloop per sessie: datum, inhoud, observaties en de stappen die je afspreekt, los van de langetermijnplanning van de therapie.
• Briefwisseling en verslagen aan huisarts of andere zorgverleners, met de datum en de reden van verzending.

Denk ook aan wat er gebeurt als je stopt. Een bewaartermijn van minimaal 30 jaar betekent dat je dossiers je langer volgen dan je praktijk: wie bewaart ze, waar, en hoe krijgt een cliënt later nog zijn afschrift? Leg dat nu vast, niet wanneer je met pensioen gaat. Kies bij een digitaal systeem ook een oplossing waarmee je alles kunt exporteren.

Het beroepsgeheim

Psychologen die uit hoofde van hun staat of beroep geheimen kennen, zijn gebonden door het beroepsgeheim van artikel 352 van het Strafwetboek (tot 1 september 2026 artikel 458). Er bestaan uitzonderingen, zoals een getuigenis in rechte of een wettelijke verplichting om te spreken (zie ons artikel over het meldrecht), maar je roept ze nooit lichtvaardig in. De Psychologencommissie legt op haar website uit hoe je met het beroepsgeheim omgaat in situaties als getuigenis in rechte en samenwerking rond een cliënt, en de Deontologische Code voor Psychologen geldt voor alle ingeschreven psychologen, ongeacht hun werkveld.

Dat heeft ook gevolgen voor hoe je digitaal communiceert. Ook wanneer je via e-mail, sms of apps met cliënten communiceert (bijvoorbeeld om afspraken te plannen), geef je best enkel strikt noodzakelijke informatie vrij. Kijk ook na wat de leverancier van je software met de gegevens doet (zie de verwerkersovereenkomst hieronder).

Wat de AVG van je praktijk vraagt

Gezondheidsgegevens zijn bijzondere categorieën van persoonsgegevens (artikel 9 AVG). Concreet:

• Verwerkingsregister. De uitzondering voor kleine organisaties geldt niet wanneer je bijzondere categorieën van gegevens verwerkt. Ook een solopraktijk houdt dus een register van verwerkingsactiviteiten bij.
• Toegang afbakenen. De Belgische wet van 30 juli 2018 vraagt dat je bij de verwerking van gezondheidsgegevens de categorieën van personen met toegang aanduidt, hun rol precies beschrijft en daarvan een lijst bijhoudt. In een solopraktijk ben jij die lijst; met een secretariaat of een team wordt het concreter.
• Verwerkersovereenkomst. Vertrouw je gegevens toe aan een softwareleverancier, dan sluit je een schriftelijke verwerkersovereenkomst: de leverancier mag de gegevens enkel op jouw schriftelijke instructies verwerken.
• Datalek. Is er een datalek dat waarschijnlijk een risico inhoudt voor de betrokkenen, dan meld je het zonder onredelijke vertraging en, indien mogelijk, uiterlijk 72 uur nadat je ervan kennis nam aan de Gegevensbeschermingsautoriteit (GBA). Is het risico hoog, dan informeer je ook de betrokkenen.

Dit artikel vervangt geen juridisch advies. Voor concrete situaties kun je terecht bij je beroepsvereniging, de Psychologencommissie en de GBA.