Anamnese psicológica: modelos prontos (adulto e infantil)

A anamnese é a primeira fotografia do caso: a entrevista inicial em que você levanta queixa, história e contexto antes de fechar o plano de trabalho. Bem conduzida, poupa meses de terapia às cegas; mal conduzida, vira interrogatório que esfria o vínculo logo na largada. Neste guia você encontra a estrutura em 8 blocos comentada, um modelo de anamnese adulto e um infantil prontos para copiar, os ajustes por abordagem e os erros mais comuns — incluindo o que fazer com a ficha depois de preenchida.

O que é a anamnese — e o que ela não é

Anamnese vem do grego: aná (de volta) + mnesis (memória) — “trazer a lembrança de volta”. Na clínica psicológica, é a entrevista (ou a sequência de entrevistas iniciais) que reconstrói a história da pessoa e da queixa: quando começou, como evoluiu, o que já foi tentado, em que contexto de vida aquilo acontece. É dela que saem as primeiras hipóteses, o rastreio de risco e o desenho do plano terapêutico.

Vale delimitar o que a anamnese não é. Não é o prontuário inteiro: ela é uma parte dele — a Resolução CFP nº 001/2009 exige registro documental de todo atendimento, e a anamnese alimenta justamente a avaliação de demanda; a estrutura completa está no nosso guia do prontuário psicológico. Não é questionário para aplicar item por item, sem escuta. E não é ficha médica: você investiga história, sentido e funcionamento psíquico.

A estrutura em 8 blocos, comentada

Os oito blocos abaixo cobrem a anamnese de adultos — a ordem é sugestão: na sessão real, eles se misturam.

1. Identificação: quem é a pessoa — idade, com quem mora, ocupação, escolaridade —, telefone, e-mail e um contato de emergência. Registre também quem encaminhou: busca própria, médico, escola.
2. Queixa principal: o motivo da busca nas palavras do paciente, entre aspas: “eu travo em qualquer conversa”. A formulação literal orienta o caso — e a pergunta “por que agora?” costuma render mais do que a queixa em si.
3. Histórico da queixa: quando começou, como evoluiu, o que piora e o que alivia. Inclua as tentativas anteriores — terapia, medicação, estratégias próprias — e o que aconteceu com cada uma.
4. Saúde e medicações: condições médicas, remédios em uso, acompanhamento psiquiátrico atual ou passado, sono, apetite, álcool e outras substâncias. É aqui que entra o rastreio de risco, perguntado com naturalidade.
5. Histórico familiar: com quem cresceu, saúde mental na família, qualidade dos vínculos hoje, eventos marcantes — perdas, separações, violência.
6. Rotina, sono e trabalho: a semana real, do despertar ao dormir: carga de trabalho ou estudo, atividade física, lazer, telas. Muita queixa “emocional” mora na rotina.
7. Rede de apoio: com quem a pessoa pode contar de verdade — amizades, relacionamento, família estendida, comunidade. Rede fina muda o manejo e o prognóstico.
8. Expectativas: o que espera da terapia, o que seria “melhorar” em termos concretos, experiências anteriores com psicólogos e a frequência de sessões que cabe na vida dela.

No atendimento infantil soma-se o bloco de desenvolvimento e escola, respondido pelos responsáveis — detalhado no segundo modelo, logo abaixo.

Modelo de anamnese adulto (para copiar)

O modelo abaixo transforma os blocos em campos prontos. É roteiro de entrevista — não formulário para o paciente preencher sozinho — e a síntese vai depois para o prontuário. Imprima, salve em PDF ou reproduza a estrutura no seu sistema.

Modelo de anamnese infantil (respondido pelos responsáveis)

No infantil, quem responde a primeira entrevista são os responsáveis — de preferência sem a criança presente, para falarem à vontade. O foco vai para desenvolvimento, escola e dinâmica familiar; com pais separados, registre desde o início quem detém a guarda e autoriza o atendimento.

Como adaptar à sua abordagem

O roteiro é o mesmo; muda a ênfase:

• TCC: anamnese mais estruturada. Para cada situação da queixa, mapeie pensamento, emoção e comportamento — esse material vira a base da conceitualização cognitiva do caso.
• Psicodinâmica: o roteiro pesa menos que a escuta. Como a pessoa conta a própria história — lacunas, repetições, afetos — é dado clínico tão importante quanto o conteúdo contado.
• Sistêmica: a unidade de análise é a rede. Amplie o bloco familiar, mapeie alianças e o momento do ciclo de vida da família — um genograma simples ajuda muito.

Nenhuma versão é “a certa”: o modelo serve ao seu manejo, não o contrário.

Os 4 erros que mais atrapalham

1. Interrogatório de 90 minutos. A primeira sessão também é acolhimento: quem sai dela “preenchido como formulário” raramente volta. Distribua os blocos em 2 ou 3 encontros.
2. Copiar ficha médica. Revisão de sistemas e listas de sintomas sem função clínica não são anamnese psicológica. Aqui se investigam sentido, contexto e relação — não só o sintoma.
3. Não levar para o prontuário. Anamnese que não vira registro é trabalho perdido: a síntese alimenta a avaliação de demanda. Escreva no mesmo dia — depois de semanas, é reconstrução, não registro.
4. Guardar a ficha solta, sem sigilo. Papel em gaveta destrancada ou arquivo na área de trabalho é violação de sigilo e incidente de LGPD ao mesmo tempo: guarde num armário com chave ou num banco de dados protegido, com acesso restrito — o passo a passo está no nosso checklist de LGPD para psicólogos. E, no prontuário digital, valem os prazos de guarda da Lei nº 13.787/2018.

Conteúdo informativo — os modelos são pontos de partida e não substituem a orientação do seu Conselho Regional de Psicologia nem a supervisão clínica.