Ficha clínica em psicologia: o que deve incluir (com modelo)
A ficha clínica é a memória organizada do acompanhamento de cada paciente. Uma ficha bem estruturada melhora a qualidade do trabalho clínico, protege o profissional e cumpre as obrigações deontológicas. Veja o que deve conter e como mantê-la segura.
1. Dados de identificação
Nome, data de nascimento, contacto, e — quando aplicável — quem referenciou o paciente. Estes dados devem ser recolhidos com o consentimento adequado e mantidos atualizados.
2. Motivo da consulta e anamnese
O motivo que traz o paciente, a história do problema, antecedentes relevantes (pessoais, familiares, clínicos) e o contexto de vida. A anamnese inicial é a base para compreender o caso e definir o plano.
3. Avaliação e instrumentos aplicados
Resultados de entrevistas, observação e eventuais instrumentos psicológicos utilizados. Registe o que foi aplicado, quando e as conclusões — sem guardar material que não deva conservar.
4. Formulação e plano terapêutico
A sua compreensão do caso e os objetivos definidos com o paciente. O plano dá direção ao acompanhamento e permite avaliar progressos ao longo do tempo.
5. Notas de sessão
O registo de cada sessão: temas trabalhados, evolução, tarefas e observações clínicas. As notas devem ser objetivas, respeitosas e úteis para a continuidade do trabalho.
Boa prática: escreva as notas logo após a sessão, enquanto a memória está fresca. Um sistema que abre a ficha do paciente com um clique poupa tempo e evita perder detalhes.
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6. Consentimento e documentos
A ficha deve incluir o consentimento informado assinado e outros documentos relevantes. Ter tudo no mesmo sítio evita procuras de última hora e demonstra rigor.
Modelo simples de ficha clínica
- Identificação do paciente
- Motivo da consulta
- Anamnese / história clínica
- Avaliação e instrumentos
- Formulação do caso
- Objetivos e plano terapêutico
- Notas de sessão (com data)
- Consentimento informado e documentos
Segurança e RGPD
Sendo dados de saúde, a ficha clínica está sujeita ao RGPD. Deve ser guardada de forma cifrada, com controlo de acessos e alojamento na UE. Fichas em papel ou em ficheiros soltos são difíceis de proteger e de organizar. Um software de ficha clínica como o Nerela resolve estas exigências por defeito.
Perguntas frequentes
Durante quanto tempo devo guardar a ficha clínica?+
Deve seguir os prazos deontológicos e legais aplicáveis em Portugal, definindo uma política de conservação clara e cumprindo-a de forma consistente.
As notas de sessão podem ser pedidas pelo paciente?+
O paciente tem direito de acesso aos seus dados. A forma de disponibilização deve respeitar as normas deontológicas e a proteção de terceiros eventualmente mencionados.
Posso manter a ficha só em papel?+
Pode, mas é mais difícil de proteger, de organizar e de cumprir o RGPD. Um sistema digital seguro é hoje a opção mais prática e segura.
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