Historia clínica en fisioterapia: qué debe contener y cuánto tiempo conservarla

Si tratas pacientes, llevas su historia clínica. La norma estatal que la regula es la Ley 41/2002, y es más breve de lo que se suele pensar: define qué es, pide un contenido mínimo, fija un plazo de conservación y da al paciente derecho de acceso. Esta guía recorre esos artículos tal como están en el BOE, señala dónde hay matices y deja claro lo que la ley no dice, para que no te inventes obligaciones ni te dejes alguna.

¿Tiene que llevar historia clínica un fisioterapeuta?

La Ley 41/2002 define la historia clínica (art. 3) como «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial». El artículo 14.1 añade que comprende «el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos».

La fisioterapia es una profesión sanitaria titulada: el artículo 7.2.b de la Ley 44/2003 atribuye a los fisioterapeutas «la prestación de los cuidados propios de su disciplina, a través de tratamientos con medios y agentes físicos, dirigidos a la recuperación y rehabilitación de personas con disfunciones o discapacidades somáticas, así como a la prevención de las mismas». Quien presta esa asistencia a pacientes documenta su proceso asistencial.

Matiz importante: la Ley 41/2002 habla de «centros sanitarios» (art. 3) y menciona expresamente a los «facultativos de ejercicio individual» al regular el acceso (art. 18.4), y el artículo 17.5 dice que «los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen». Además, cada comunidad autónoma tiene su propia normativa sobre historia clínica y autorización de centros. Lo que sigue es el mínimo estatal; consulta la norma de tu comunidad y a tu colegio profesional.

Qué debe contener la historia clínica

El artículo 15.1 pide que incorpore «la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente», y el 15.2 dice que su fin principal es «facilitar la asistencia sanitaria». La ley enumera un contenido mínimo pensado sobre todo para la medicina hospitalaria: hoja clínico-estadística, autorización de ingreso, informe de urgencia, informe de anestesia, informe de quirófano… De esa lista, lo que normalmente aplica a una consulta de fisioterapia son estos apartados: anamnesis y exploración física, evolución e informes de exploraciones complementarias (si los aporta el paciente o los solicitas). El consentimiento informado también está en la lista (apartado i), pero el mismo artículo aclara que ese apartado, como los informes de anestesia o de quirófano, «sólo [será exigible] en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga». Si has recogido un consentimiento por escrito (art. 8.2), archívalo con la historia.

La ley no da un modelo de ficha de fisioterapia ni lista de escalas de valoración. Cómo lo estructures es criterio profesional.

Una estructura práctica (propuesta nuestra, no es un listado legal)

• Datos de identificación del paciente y del profesional que le atiende.
• Motivo de consulta y antecedentes relevantes (lesiones, cirugías, medicación, alergias).
• Valoración inicial: exploración, pruebas, hipótesis de trabajo y objetivos.
• Plan de tratamiento y información dada al paciente (art. 4.1: la información se da «como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica»).
• Nota de cada sesión: técnicas aplicadas, respuesta del paciente, indicaciones.
• Evolución y alta del proceso, con la fecha, porque de ella cuenta el plazo de conservación.
• Consentimiento (verbal o escrito, según el caso; lo desarrollamos en otra guía).

Cuánto tiempo hay que conservarla

El artículo 17.1 obliga a los centros sanitarios a conservar la documentación clínica «para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial». Fíjate en dos cosas: es un mínimo, y se cuenta desde el alta de cada proceso, no desde la primera visita ni desde que el paciente dejó de venir.

El 17.2 añade que la documentación también se conserva «a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente» y cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización del sistema de salud. Algunas comunidades autónomas fijan plazos propios, más largos: no des por buenos los cinco años sin comprobar tu comunidad.

Papel, ordenador o programa: da igual si es seguro

El artículo 14.2 permite archivar las historias «cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información». Y el 17.1 aclara que la conservación puede ser «no necesariamente en el soporte original». Es decir: la ley no exige papel ni prohíbe lo digital; exige seguridad, conservación y poder recuperar el dato. La parte de protección de datos (categoría especial del RGPD) la tienes en la guía de RGPD para fisioterapia.

Acceso del paciente y sus límites (art. 18)

El paciente tiene «el derecho de acceso […] a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella» (art. 18.1), también por representante acreditado (18.2). Hay dos límites que se olvidan: el acceso no puede ir en perjuicio de la confidencialidad de terceras personas cuyos datos consten «en interés terapéutico del paciente», ni de los profesionales, que pueden «oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas» (18.3). Y si el paciente ha fallecido, solo se facilita el acceso a personas vinculadas por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite; y aun entonces no se facilita información que afecte a su intimidad, a las anotaciones subjetivas de los profesionales ni que perjudique a terceros (18.4).

Por separado, el RGPD fija el plazo para contestar una solicitud de acceso (un mes, prorrogable): lo explicamos en la guía de RGPD.

Dónde encaja Nerela y dónde no

Nerela guarda la ficha del paciente (antecedentes, señales de alerta y notas de sesión), con los datos alojados en la UE, y permite exportar el dossier de cada paciente para atender un derecho de acceso. Dicho con honestidad: hoy su ficha está pensada para psicología y no trae plantillas específicas de fisioterapia ni mapa corporal o escalas de valoración. Si lo que buscas es eso, compara en nuestra guía de software para fisioterapeutas, donde Nerela aparece como una opción más, con sus límites.

Si lo que necesitas es empezar a ordenar agenda, fichas y recordatorios por email, el primer paso es corto: crea la cuenta, añade a un paciente y fija su primera cita.

Fuentes oficiales

• Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente (BOE, texto consolidado, última actualización 01-03-2023) — consultado el 30-10-2026
• Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias, art. 7.2.b (BOE) — consultado el 30-10-2026

Contenido informativo, no es asesoramiento jurídico ni fiscal. Las normas autonómicas y su interpretación pueden cambiar: confirma tu caso con tu colegio profesional o tu asesor.